・様式１－１（医療機関登録申請書　兼　完了通知書）

本会が運営する「在宅医療・介護支援システム」への申請（登録）様式です。当様式をご提出後、４システムが利用可能となります。

・様式１－２（医療機関登録内容変更届　兼　完了通知書）

・様式１－３（医療機関登録辞退届）

・様式１－４（後方支援病院等登録申請書 兼 完了通知書）

在宅患者のアセスメント実施医療機関、急変時の受入医療機関としての登録に必要な様式です。

・様式１－５（後方支援病院等登録内容変更届 兼 完了通知書）

・様式１－６（後方支援病院等登録辞退届）

・様式２－１（地域資源情報提供依頼書）

本会の各種システムの利用のため、在宅療養者情報を本会に登録するために必要な様式です。

・様式２－２（後方支援病院等連携申請書 兼 完了通知書）

本システム登録医療機関が、後方支援病院との連携を申請するための様式です。

・様式２－３（後方支援病院等連携通知書）

・様式２－４（後方支援病院等受け入れ調整依頼書）

・様式２－５（後方支援病院等受け入れ調整完了通知書）

・様式１（はち丸ネットワーク参加同意書）

患者さんから同意書を取得する際の様式です。 ※各区はち丸在宅支援センターより、お取り寄せください。

・別紙（情報共有ページの作成情報共有ページの作成に係る連携グループ作成申請書）

連携グループの作成を依頼する際の様式です。本様式の内容に基づき、
各センター職員が代行処理いたします。

・様式２（はち丸ネットワーク参加撤回届）

患者さんが参加を撤回する際の様式です。

・様式３（はち丸ネットワークへの参加に係る誓約書）

施設がはち丸ネットワークへの参加を希望する際の様式です。

・様式４（はち丸ネットワークへの参加に係る誓約書（変更届））

申請内容に変更が生じた際に提出する様式です。

・様式５（はち丸ネットワークプロジェクトページ作成申請書）

プロジェクトページの作成を希望する際の様式です。

・様式６（はち丸ネットワークプロジェクトページ削除申請書）

作成したプロジェクトページを削除する際の様式です。

・様式４－１（在宅アセスメントシステム利用申請書）

「在宅アセスメントシステム」を利用するために必要となる様式です。

・様式４－２（在宅アセスメントシステム利用登録完了通知書）

・様式４参考（アセスメント項目）

※様式５－１、５－２は「コンタクトセンター」の利用に必要となる様式です。

・様式５－１（コンタクトセンター利用登録申請書）

・様式５－２（コンタクトセンター利用登録完了通知書）

・様式５－３（コンタクトセンター利用登録内容変更届）

・様式５－４（コンタクトセンター利用停止届）